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[복지위-손숙미의원] Rh- 혈액을 Rh 환자에게 수혈! 얼빠진 적십자사
작성일 2010-10-12
Rh- 혈액을 Rh 환자에게 수혈! 얼빠진 적십자사!
2010년 6월, 직원의 실수로 잘못 출고!
Rh혈액 Rh-환자에게 수혈할 경우 곧바로 사망!
MMR예방접종여부 확인도 안하고 헌혈실시! 그 중 1,227unit 수혈용 사용!
혈액수가 인상에도 여전한 혈액사고! 적십자사 각성해야!
대한적십자사 혈액관리본부가 수차례 혈액수가 인상에도 불구하고 Rh- 혈액을 Rh혈액으로 잘못 출고해 수혈되고 전산등록오류로 B형간염보균자 혈액이 수혈됨은 물론 문진 미흡으로 MMR백신을 기접종한 사실을 모르고 신교대에서 체혈한 혈액 1,227unit(팩)이 수혈용으로 사용되는 등 혈액사고가 여전한 것으로 드러났음 :[참고자료]참조

1. 금년 일어난 혈액사고 대표적 사례

[사례 1] 대한적십자사 혈액관리본부는 올해 6월, Rh- 혈액을 Rh로 잘못 표기하여 3unit의 혈액을 출고함. S병원으로 출고된 혈액은 수혈용으로 사용되었고 S의료원으로 출고된 혈액이 검사 도중 Rh-혈액 결과로 반환되자 그때서야 재검을 실시 후 Rh- 혈액 확인.

수혈을 받은 환자는 다행히 사망하지 않았으나, 역으로 Rh-인 환자에게 Rh혈액이 수혈되었다면 사망사고로 번질 수 있는 큰 사고임. 더군다나 출고된 후 의료기관에서 이상을 파악할 때 까지 혈액관리본부는 아무 사실도 알지 못했다는 데 사태의 심각성이 큼.

[사례 2] 대한적십자사 혈액관리본부는 2010년 2월, 한 헌혈자가 자신의 헌혈횟수가 누락되었다고 민원을 제기하자 주민번호 뒷자리가 1000000으로 등록되어 있는 헌혈자의 누락된 16건의 헌혈경력 확인과정에서 과거 B형간염 검사 이상 혈액번호가 확인됨.

적십자사는 B형간염검사결과 양성 이후 헌혈에서 검사결과가 음성으로 판단되었다고 주장하지만 전산기록의 오류로 B형간염검사이상 혈액이 수혈됐을 가능성을 배제할 수 없음.

2. 예방접종 받은 군부대 집단 헌혈... 항암치료, 성병 치료자 헌혈, 철저한 문진과정 필요!

[사례 3] 2010년 4/17, 5/1 해병대 교육훈련단 장병들을 대상으로 단체헌혈 실시. 사전점검에서는 이상이 없는 것으로 파악되었으나, 5/15 모든 장병이 유행성이하선염백신을 접종받은 것으로 파악하여 조치하였으나 848unit(팩)가 수혈용으로 사용
[사례 4]
5/7 신교대 헌혈 (강원혈액원) - 4.24 기실시된 MMR접종 미확인
5/8 신교대 헌혈 (광주전남혈액원) - 4.23 기실시된 볼거리접종 미확인
5/10 신교대 헌혈 (전북혈액원) - 4/30 기실시된 MMR접종 미확인
상기 3가지 사례 5/17 확인 후 조치했지만 379unit(팩)가 수혈용으로 사용되었음
그 외 항암치료, 성병진료경력 등 문진과정에서 충분히 확인하여 미연에 방지할 수 있는 경우가 있었음에도 미흡한 문진으로 이미 수혈용으로 사용되어 버린 경우도 존재했음 :[참고자료]참조

4. 혈액수가 인상에도 여전한 혈액사고! 솜방망이 처분?
1998년 34,890원이던 혈액수가가 5차례에 걸쳐 2010년 현재 78,500원으로 2배 가까이 인상(전혈400ml기준) 되었지만 혈액사고는 여전히 발생하고 있으며 금년 질병관리본부 혈액안전감시과로 보고한 건수도 28건이었음.

이에 대해 한나라당 손숙미 의원은 “적십자사는 혈액사고의 원인이 열악한 혈액수가라고 주장했지만 혈액수가 인상 후에도 여전히 혈액사고가 일어나고 있다”라고 지적하고 “잘못된 혈액 출고로 인한 수혈은 언제든지 국민의 생명을 위협할 수 있다”며 혈액관리에 대한 강력한 대책을 주문했다.

 

73. Rh- 혈액을 Rh+ 환자에게 수혈 얼빠진 적십자사.hwp
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