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국회 보건복지위원회 2013.10.18 건강보험심사평가원 국정감사 보도자료
수술비에 포함된 치료재료, 급여화 의견 무시하고 비급여로 전환
치료재료전문평가위원회, 비용효과성 등 고려 안해 시행령 위반
치료재료업체, 비급여로 전환해 약 89억원 수입
환자 손OO씨는 2009년 A병원에서 갑상선수술을 받으면서 수술비로 50여만원을 부담했으나, 같은 병원에서 2011년 갑상선수술을 받은 박00씨는 수술비로 110여만원을 지불했음.
대형 종합병원을 기준으로 2009년 갑상선암 복강경수술의 행위료는 50만4710원이며, 2011년은 53만8510원이었음
이처럼 같은 수술임에도 수술비용이 다른 것은 2010년 이전까지 갑상선수술 시 사용되는 전기수술기 ‘트리폴’의 치료재료가 수술비에 포함되었음. 그러나, 치료재료전문위원회에서 2010년 전기수술기 ‘트리폴’을 비급여 전환하면서 수술비와는 별도로 환자들으로부터 이를 부담하게 함.
건강보험심사평가원 산하 치료재료전문위원회는 수술비 등에 산정된 치료재료를 비급여로 전환하면서 관련학회에서의 의견을 무시한채 비용추계도 하지않고, 환자들에게 경제적 비용부담을 가중시킨 것으로 드러남.
※별도산정불가 : 진료비나 수술비에 포함된 치료재료 및 의약품, 의료기기 등을 이미 급여로 포함되어 있어 별도로 산정해서는 안되는 것.
1. 별도산정불가였던 치료재료 비급여로 전환해 환자들에게 약89억원 부담!
신의진 의원(보건복지위)이 최근 8년간(2006~2013년 8월까지) 치료행위에 포함된 치료재료중에 비급여로 전환한 내역을 확인한 결과, 총 5종의 치료재료가 비급여로 전환되어 환자들이 부담한 금액은 약 89억원 이상인 것으로 추정됨.: [표 1] 참조
[표 1] 치료행위료에서 비급여로 전환한 치료재료 현황
(단위: 건, 원)
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치료재료 종류 |
용도 |
제조 및 수입업소 |
회의년차 |
비급여 전환부터 2013년 8월까지 사용량ⓐ |
개당 판매 단가ⓑ |
비급여 전환하여 환자로부터 받았을 추정액 ⓒ=ⓐxⓑ |
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네오베일 (Neoveil) |
봉합부위 보강 및 공기누출방지 |
OO자 |
2009년 4차 |
29,280 |
165,000 |
4,831,200,000 |
|
8,625 |
290,400 |
2,504,700,000 | ||||
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트리폴 (Tripol) |
지혈절개 및 응고에 사용하는 전기수술기 |
ㅇㅇ파인 |
2010년 2차 |
1,050 |
533,488 |
560,162,400 |
|
175 |
533,488 |
93,360,400 | ||||
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티엔에이원 (TNA1) |
수액‧ 주사앰플 주입시 이물질 제거 필터 |
ㅇㅇ폴 |
2010년 7차 |
80,760 |
7,000 |
565,320,000 |
|
21,093 |
8,500 |
179,290,500 | ||||
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ㅇㅇ메디칼 |
2010년 7차 |
675 |
4,870 |
3,287,250 | ||
|
ㅇㅇ코리아 |
2010년 7차 |
11 |
5,900 |
64,900 | ||
|
11 |
6,300 |
69,300 | ||||
|
ㅇㅇ터 |
2010년 7차 |
49 |
13,860 |
679,140 | ||
|
461 |
15,238 |
7,024,718 | ||||
|
ㅇㅇ메디칼 |
2010년 7차 |
8,544 |
19,765 |
168,872,160 | ||
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폐리 스트립스 (Peri-strips dry staple line reinforcement) |
폐절제술 시행시 공기 유출 방지 |
ㅇㅇ터 |
2011년 6차 |
81 |
253,000 |
20,493,000 |
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벨사이젯 Versajet hydrosurgery Handpiece |
화상부위 세정, 괴사조직 절제 |
ㅇㅇㅇ엔드네퓨 |
2013년 5차 |
- |
350,000 |
0 |
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합계(비급여 받은 총 금액) |
89억3,452만3,768원 | |||||
*자료 : 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처(2013.10), 신의진 의원실 재정리
*제품 규격에 따라 동일회사임에도 불구하고 개당 판매단가가 다름
산정불가된 치료재료를 제조 및 판매업소가 심평원 산하 치료재료전문평가위원회(이하 치재위)에 비급여전환을 신청하자, 회의를 통해 비급여로 전환해주었음.
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「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제12조②제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지부장관은 행위 및 치료재료의 경우에는 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지는 제외한다)의 절차를 준용하고, 약제의 경우에는 제11조의2의 절차를 준용하여 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. |
2. 치재위, 관련학회에서 단일품목으로 급여해야 한다는 의견 무시!
치재위는 화상부위를 세정함과 동시에 괴사조직을 절제하는 벨사이젯(Versajet hydrosurgery Handpiece)에 대해 이미 임상적으로 유효성이 충분된 것을 확인하고, 미리 배포된 자료에서 관련학회에서의 급여해야 한다는 의견을 모두 무시하고, 만장일치로 비급여로 의결함.
이처럼 치재위가 논의도 없이 만장일치로 비급여로 전환한 이유에 대해 실무를 담당한 심평원은“참석한 위원들이 이견없을 경우 동의한 것으로 간주한다”답변.
그러나, 치재위에서 「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」에 의해 치료재료를 평가할 때 경제성의 경우에는 대체가능성 및 비용효과성을 고려해야 해야 함.
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「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」제9조⑤ 신청에 의하여 요양급여대상·비급여대상 및 상대가치점수·상한금액을 조정하는 경우에는 제1항 내지 제2항의 규정을 준용한다. ①각 전문평가위원회는 요양급여기준 제11조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료 등을 평가함에 있어 경제성의 경우에는 대체가능성 및 비용효과성 등을 고려하고, 급여의 적정성의 경우에는 보험급여원리 및 건강보험재정상태 등을 고려한다. ②각 전문평가위원회는 제1항의 규정에 의한 경제성 및 급여의 적정성을 고려하여 요양급여대상여부, 상대가치점수·상한금액 등 다음 각호의 사항을 평가한다. 1.각 전문평가위원회는 요양급여기준 별표 2의 규정에 의한 비급여대상기준을 고려하여 요양급여대상여부(100분의 100 본인부담 항목 해당여부를 포함한다. 이하 같다)를 평가한다. 이 경우 질병군전문평가위원회는 다른 전문평가위원회의 평가를 거친 행위·치료재료 등에 대하여 질병군 요양급여대상여부를 평가한다. 2.의료행위·한방의료행위전문평가위원회는 행위에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 량, 행위의 위험정도 등을 고려하여 상대가치점수를 평가한다. 3. 치료재료전문평가위원회는 별표1 및 별표2에서 정한 기준에 따라 치료재료 상한금액을 평가하며, 재평가하는 경우에는 별표3에서 정한 기준에 따라 평가한다. |
대체가능성도 없는 품목에 대해 치재위는 환자들이 부담할 비용도 추계하지 않은채 회의에서 논의없이 진료비에 포함됐던 치료재료를 비급여로 전환시킨 것임: [표 2] 참조
[표 2] 비급여로 전환한 치료재료, 회의시 재정 논의여부
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품명 |
용도 |
회의년차 |
회의에서 재정 추계 수반한 논의여부 |
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네오베일 (Neoveil) |
봉합부위 보강 및 공기누출방지 |
2009년 4차 |
X |
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트리폴 (Tripol) |
지혈절개 및 응고에 사용하는 전기수술기 |
2010년 2차 |
X |
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티엔에이원 (TNA1) |
수액‧ 주사앰플 주입시 이물질 제거 필터 |
2010년 7차 |
○ |
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폐리 스트립스 (Peri-strips dry staple line reinforcement0 |
폐절제술 시행시 공기 유출 방지 |
2011년 6차 |
X |
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벨세이젯 Versajet hydrosurgery Handpiece |
의료용핸드피스 (절삭,절개,세정,흡입) |
2013년 5차 |
X |
심평원은 비용에 대한 재정추계 없이 비급여로 전환한 이유에 대해 “임상적으로 유효성이 충분하고, 고기능을 갖고 있어 행위료의 별도 보상해줘야 한다”고 답변
심평원이 고유의 업무인 의약품, 치료재료, 의료기기에 급여 등에 대한 경제성 평가를 하지 않고, 비급여는 전환해주는 것은 심평원 고유의 업무를 포기한 것으로 보임.
결국, 치재위는 시행규칙을 위반하며, 임상적으로 유효성만 있으면 환자들의 비용 부담도 추계하여 논의하지도 않고, 업체들의 조정신청만 있으면 비급여로 전환할 수 있는 것인지 의문임. 이는 국가기관에서 국민의 의료비를 고려하지 않고 업체들의 이익만 챙겨준 셈임.
3. 정책제언
보건당국은 기존의 비급여한 치료재료를 재논의해야 하며, 치료재료를 행위료에서 별도로 산정할 경우 임상의 유효성을 고려하되, 환자의 비용 부담을 최소화할 수 있도록 해야 함.
특히 대체제가 없는 단일품목에 관련학회 등 전문가들의 의견을 반영함 동시에 반드시 비용추계하여 전문위원회에서 논의할 수 있도록 제도적 장치를 마련해야 함.
* 자세한 사항은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.